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熊本県北の地域中核病院として、地域の他の医療機関や地域自体の役に立つ地域の医療を守る存在へ-


指定請求書様式ダウンロード

当院へご請求の際には、指定請求書様式をダウンロードしご提出ください。


指定請求書について

・指定請求書様式に必要事項を記載・押印のうえ提出をお願いします。


※誠に勝手ながら、経理処理の都合により平成29年9月分のご請求より請求書の締切日とお支払い日を下記の通り変更させていただきます。
大変ご迷惑をおかけしますが、ご了承賜りますようお願い申し上げます。


〔請求書締切日・必着日〕

   月末締め切り、翌月10日必着(休日の場合は前営業日)
   必着日を過ぎますと、翌月のお支払いとなります。


〔支払日〕

   請求月の翌々月末(休日の場合は前営業日)

  締切日 必着日 支払日
変更内容 毎月月末 翌月10日 請求月の翌々月末


〔お問い合わせ先〕

   ご不明な点がございましたら、下記までご連絡ください。
   会計課 0968-73-5000(内線226)


指定請求書ダウンロード

  ※ファイルは一度保存してからご利用ください。


記入要項

記載例を参考に、太枠内をご記入ください。
事業区分(病院/健診センター/訪問看護ステーション/ひだまりキッズ)ごとに作成をお願いします。

  1. 請求日
    請求日を記入してください。(月まとめの請求の場合は末日)


  2. 事業区分
    病院以外の事業区分(健診センター/訪問看護ステーション/ひだまりキッズ)へ請求の場合▼より該当の事業区分を選択してください。


  3. 会社名など
    会社名・住所・電話番号を記入してください。
    ※印鑑は忘れずに押印してください。


  4. 請求内容
    請求内容を記入してください。
    例)○月分 消耗品(鉛筆他)
          ○月分 薬品
          □□□修理一式       など


  5. 振込先
    必ず記入してください。



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