指定請求書様式ダウンロード


指定請求書について

当機構へご請求の際には、以下より指定請求書様式をダウンロードして必要事項を記載・押印のうえご提出ください。


※誠に勝手ながら、経理処理の都合により請求書の提出締切日とお支払い日を下記の通り設定させていただきます。ご了承賜りますようお願い申し上げます。


〔請求書締切日・必着日〕
月末締め切り、翌月10日必着(休日の場合は前営業日)
 ※必着日を過ぎますと、お支払いが遅れる場合があります。


〔支払日〕
 請求月の翌々月末(休日の場合は前営業日)

(例)

  締切日 必着日 支払日
4月分請求の場合 4月30日 5月10日 6月末日

〔お問い合わせ先〕

 ご不明な点がございましたら、下記までご連絡ください。
 公立玉名中央病院 会計課 0968-73-5000(内線226)


指定請求書ダウンロード

以下よりダウンロードしてご利用ください。
ファイル形式は、ExcelとPDFをご用意しておりますので、ご都合に合わせてご利用ください。

 ※ファイルは一度保存してからご利用ください。


記入要項

記載例を参考に、ご記入ください。
事業部門ごとに作成をお願いします。

  • 公立玉名中央病院
  • 公立玉名中央病院附属健診センター
  • 公立玉名中央病院訪問看護ステーション
  • 公立玉名中央病院ひだまりキッズ
  • 玉名地域保健医療センター

  1. 請求日
    請求日を記入してください。(月まとめの請求の場合は末日)

  2. 事業部門
    プルダウンメニュー▼より該当の事業部門を選択してください。

  3. 会社名など
    会社名・住所・電話番号を記入してください。
    ※印鑑は忘れずに押印してください。

  4. 請求内容
    請求内容を記入してください。
    例)○月分 消耗品(鉛筆他)
       ○月分 薬品
       □□□修理一式   など

  5. 振込先
    必ず記入してください。

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